PRUDENTIAL Indonesia memperkuat komitmen pencegahan fraud asuransi kesehatan melalui penyelenggaraan Risk Awareness Series 2026 di tengah meningkatnya biaya medis dan kompleksitas modus kecurangan klaim kesehatan.
Kegiatan bertema “Health Fraud in Indonesia – Modus Operandi and Prevention” itu digelar secara luring di Prudential Tower Jakarta dan daring melalui Zoom dengan diikuti lebih dari 350 peserta dari kalangan karyawan dan tenaga pemasar.
Vice President Director Prudential Indonesia, Vikas Sinha, mengatakan fraud dalam asuransi kesehatan menjadi ancaman serius karena berdampak pada kepercayaan nasabah dan ketahanan industri.
“Fraud dalam asuransi kesehatan adalah isu yang tidak hanya dapat mengakibatkan kerugian finansial, namun juga berdampak langsung pada kepercayaan nasabah dan pada akhirnya melemahkan inklusi serta ketahanan keuangan masyarakat dalam jangka panjang,” ujar Vikas dalam keterangannya.
Ia menambahkan, penguatan literasi anti-fraud dan budaya sadar risiko menjadi bagian penting dalam menjaga tata kelola perusahaan yang baik serta keberlanjutan industri asuransi.
INFLASI MEDIS
Prudential mencatat inflasi medis di Indonesia pada 2025 mencapai hingga 19%. Kondisi tersebut dinilai meningkatkan tekanan terhadap industri asuransi kesehatan, termasuk potensi fraud dalam pengajuan klaim.
Chair of the Board of Directors ACFE Indonesia Chapter, Hery Subowo, mengungkapkan modus fraud klaim kesehatan kini semakin beragam, mulai dari manipulasi diagnosis, klaim berulang, hingga penyalahgunaan identitas peserta.
“Strategi pencegahan fraud dapat dilakukan melalui kombinasi penguatan proses manual seperti verifikasi, audit, dan validasi klaim secara menyeluruh serta pemanfaatan teknologi berbasis IT, termasuk analitik data, AI, dan pemantauan real-time,” kata Hery.
Sementara itu, Direktur SDM dan Umum BPJS Kesehatan, Vetty Yulianty Permanasari, mengatakan tantangan fraud juga terjadi pada sistem jaminan kesehatan nasional.
Menurut dia, bentuk fraud yang kerap ditemukan meliputi klaim atas layanan yang tidak diberikan, penggunaan obat dan alat kesehatan secara berlebihan, hingga penjiplakan klaim.
“Upaya pencegahan fraud dilakukan secara menyeluruh melalui penguatan manajemen risiko, peningkatan kapasitas SDM, kepatuhan mitra, serta pemanfaatan data dan sistem deteksi,” ujarnya.
Ketua Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia, Prasetyo Edi, menyoroti pentingnya etika profesi dalam mencegah fraud layanan kesehatan.
Menurut dia, integritas tenaga medis dan kepatuhan terhadap standar profesi menjadi faktor utama untuk memastikan tindakan medis dilakukan berdasarkan kebutuhan klinis pasien.
INTEGRASI TEKNOLOGI AI
Sebagai bagian dari penguatan sistem pengawasan, Prudential Indonesia telah mengintegrasikan teknologi kecerdasan buatan (AI), otomatisasi, dan analitik data dalam proses pengelolaan klaim. Perusahaan juga menyediakan platform PRUServices untuk meningkatkan transparansi dan kemudahan akses layanan klaim bagi nasabah.
Direktur Kepatuhan dan Manajemen Risiko Prudential Indonesia, Maria Rosalinda, mengatakan sinergi seluruh pihak diperlukan untuk membangun ekosistem asuransi kesehatan yang bersih dan berkelanjutan.
“Sinergi ini menjadi fondasi penting untuk terus membangun ekosistem asuransi kesehatan yang bersih, berkelanjutan, dan tepercaya bagi masyarakat Indonesia,” ujar Maria. (E-2)